Энурез у детей

Энурез – это стойкое непроизвольное мочеиспускание ночью и/или днём, не соответствующее психологическому возрасту ребёнка (определение международной классификации болезней 10 пересмотра, 1995).

Энурез приводит к снижению самооценки, эмоциональным расстройствам, влияет на психологический климат в семье, он может являться большой психологической проблемой для ребёнка, формируя определённые комплексы, которые сказываются и на будущую взрослую жизнь. И в тоже время, несомненно, после излечения от энуреза у детей наблюдаются положительные психологические изменения.

Вся семья должна понимать причины энуреза и методы преодоления этого недуга. Должно быть взаимопонимание между родителями ребёнка, врачом и самим ребёнком.

Это весьма распространённая форма заболевания, которое наблюдается среди детей от 4 до 15 лет в 10 – 30% случаев. Причём наибольшее количество детей с энурезом приходится на период 4 – 7 лет. С возрастом расстройства мочеиспускания уменьшается. Однако неправильно думать, что такие нарушения бывают только у детей. Нарушения мочеиспускания встречается у 1% взрослого населения. Такие нарушения могут быть у женщин после родов и в менопаузе, у мужчин при хроническом простатите и гиперплазии предстательной железы.

Расстройства мочеиспускания развиваются у детей и взрослых после травм позвоночника, при ряде заболеваний центральной нервной системы и при повреждении периферических нервов подходящих к мочевыводящим органам.

Нет чётких указаний, с какого возраста считать наличие энуреза у детей. Некоторые авторы определяют энурез с 4-летнего возраста, другие с 5 лет.

Ночной энурез у детей младшего возраста наблюдается в 80 – 90% случаев. Среди всех случаев энуреза, ночной составляет более 80%, смешанный тип энуреза (ночное и дневное) в 7 – 10%. Мальчики страдают энурезом чаще, чем девочки, соотношение где-то 4:1.

В механизме мочеиспускания важен волевой акт, однако он формируется постепенно. У новорожденных и грудных детей, мочеиспускание осуществляется вне воли – рефлекторно. Дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного мозга (рисунок №1).

Влияние коры головного мозга, как волевого акта формируется к 3 - 5 годам. В этом возрасте механизм мочеиспускания становится полностью управляемым, т.е. ребёнок умеет активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна и регулировать мочеиспускание.

Многие функции организма, в том числе и мочеиспускание, контролируется головным мозгом. По мнению З. Фрейда, развитие волевого контроля мочеиспускания зависит от родительских усилий, и является одним из этапов психического развития детей.

Причины энуреза

В настоящее время выделяют несколько основных причин развития энуреза:

• невроз (развитие энуреза после острой или  хронической психотравмирующей ситуации);
• неврозоподобные состояния;
• генетически обусловленный энурез;
• патология головного и спинного мозга;
• урологическая патология;
• сочетание указанных видов патологии.

Невроз, как причина энуреза встречается достаточно часто. Невроз – это всегда следствие межличностных конфликтов и психосоматического напряжения. К факторам, способствующим возникновению неврозов у детей, относятся специфические особенности личности, крайние варианты нормальных характеров, психофизическая ослабленность вследствие болезней, эмоционального напряжения. Неврозы также часто возникают у детей перенесших нарушения нервной системы во время беременности и родах. Таким детям в возрасте до одного года неврологи ставят диагноз: последствие перинатального поражения центральной нервной системы (ранее называли перинатальная энцефалопатия). Различные патологические нарушения во время беременности и родах приводят к плохому и не своевременному созреванию нервной системы ребёнка. И развитие на этом фоне невроза, усугубляет ситуацию.

Развитие энуреза при неврозах обусловлено острой или хронической психотравмирующей ситуацией. Острая психотравмирующая ситуация (часто называют «испуг») может быть обусловлена различными обстоятельствами. Хронические психотравмирующие ситуации могут быть обусловлены разводом родителей, чрезмерной опекой со стороны родителей, жесткого или властного, беспрекословного воспитание ребёнка и др.

У детей нет такой «сильной» нервной системы как у взрослых. У них чаще, чем у взрослых возникают невротические проявления. У ребёнка энурез может являться формой протеста. Не умея объяснить, отстоять свою позицию, дети в форме протеста начинают мочиться ночью в постель.

При энурезе у детей часто отмечаются и другие психологические и поведенческие нарушения, например синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Задержка темпов созревания нервной системы, и конечно волевого акта, в первую очередь, ведёт к развитию энуреза, и характера сна. Отмечаются нарушения реакции активации и пробуждения. Импульсы от мочевого пузыря оказываются недостаточными для пробуждения ребёнка, что и обуславливает энурез.

Незрелость нервной системы приводит к сложному симптомокомплексу расстройства вегетативной нервной системы (нарушения со стороны гипоталамуса, симпатического ствола, брыжеечного узла), что вызывает изменение мочеиспускания – нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Конечно, явления дисфункции мочеиспускания, характеризующиеся нарушением механизмов накопления и опорожнения мочевого пузыря, требуют тщательного нефрологического и урологического исследования.

У девочек пубертатного возраста недержание мочи может быть при напряжении в момент выполнения гимнастических упражнений и при смехе.

Нефрологические и урологические заболевания, которые могут вызывать энурез, многообразны. От врожденных аномалий развития до воспалительных заболеваний. Хорошо, что такие нарушения при энурезе встречаются редко, однако исключить эти нарушения крайне важно. 

У людей выделение мочи днём происходит больше, чем вечером и ночью. Это обусловлено большей секрецией (определённым ритмом) в ночное время антидиуретического гормона (вазопрессина). Этот гормон вырабатывается гипофизом, который находится в головном мозге. Нарушение ритма выработки этого гормона или его недостаточность, ведёт к переполнению в ночное время мочевого пузыря, и соответственно, к непроизвольному мочеиспусканию. В последнее десятилетие этой проблеме уделяется большое внимание (Kirk J., Rasmussen P.V., Rittg S., 1995 и др.). Нарушение ритма секреции вазопрессина у детей с ночным энурезом рядом авторов объясняется задержкой темпов созревания центральной нервной системы (Koff S.A., 1995). Это может быть обусловлено и  генетическим фактором.

Определён ген энуреза – enur1 , локализованный на 12 хромосоме. За генетическую предрасположенность к энурезу, говорит и то, что если один или оба родителя ребенка в детстве страдали ночным энурезом, то риск заболевания у ребёнка существенно повышается (Hollman E., von Gontaerd A., Eiberg H. Et al., 1997). Однако генетическая предрасположенность энуреза, не говорит о фатальности, что, мол, генетические заболевания не лечатся.

Тактика действий родителей при энурезе

Если у ребёнка есть непроизвольное мочеиспускание ночью и/или днём, не соответствующее психологическому возрасту ребёнка, необходимо:

• В течение двух дней фиксировать суточный ритм и объем спонтанных мочеиспусканий. Чтобы определить есть или нет увеличение выделения мочи в вечернее и ночное время.
• Сдать анализы мочи, провести УЗИ исследование почек и мочевого пузыря.
• При отсутствии нарушений со стороны мочевыводящей системы, обратиться к неврологу.
• При выявлении нарушений к нефрологу или урологу.

Лечение энуреза

Сколько существует человечество, существует и проблема энуреза. В течение нескольких десятилетий предлагались различные методы лечения. Существует более 150 методов. Такое большое разнообразие лечения энуреза, говорит об их малой эффективности. Нет «золотой» таблетки, которая помогает всем детям при энурезе. Конечно, если есть нарушения со стороны мочевыводящей системы, то здесь используются и медикаментозные и инструментальные и физиотерапевтические методы лечения. При отсутствии патологических изменений со стороны почек и мочевого пузыря, так называемый неорганический энурез (по международной классификации болезней) лечит врач невролог.

Лечение ночного энуреза должно быть комплексным и включать в себя ряд составляющих.

1. Общие мероприятия – стандартны всегда: ребенок должен пробуждаться в одно и тоже время.  За 2 часа до сна необходимо исключить даже умеренно выраженные и необычные раздражители; ужин за три часа до сна с исключением продуктов обладающих мочегонным действием. Рекомендуются каши, яйца, бутерброды с маслом и сыром; за тридцать минут до сна можно дать ребёнку присоленного хлеба, либо хлеба с селёдкой; за 1 час до сна желательно исключить прием жидкостей.

2.  Мотивационная терапия (я использую свою авторскую методику). Мотивационная терапия способствует выработки желания (мотивации) самого ребёнка на излечение.

3. Медикаментозная терапия по индивидуальному назначению невролога или при необходимости нефролога, уролога (седативная терапия, ноотропы, антидепрессанты М-холиноблокаторы, синтетические аналоги антидиуретического гормона, витамины, физиотерапия). Такое комплексное лечение приводит к значительной эффективности лечения энуреза.