Ведение родов у женщин с рубцом на матке, современный взгляд на проблему

Рубец (cicatrix) — плотное образование, состоящее из гиалинизированной, богатой коллагеновыми волокнами соединительной ткани, возникающее в результате регенерации ткани при нарушении её целостности.

Рубец на матке — зона матки, в которой были произведены оперативные вмешательства [кесарево сечение (КС)], миомэктомия, реконструктивнопластические операции).

Рубцевание — биологический механизм заживления повреждённых тканей. Заживление рассечённой стенки матки может происходить путём как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (неполноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам (миоцитам), при субституции — пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.

Количество операций кесарева сечения увеличивается с каждым годом. Этому способствует как стремительное развитие современной медицинской науки, усовершенствование техники операции, появление новых шовных материалов и антибиотиков широкого спектра действия, так и изменение в обществе отношения к процессу родов. Однако, кесарево сечение является серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения, поэтому акушеры-гинекологи так стремятся вести роды естественным путём.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке после кесарева сечения допустимо при соблюдении ряда условий:

• Одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте.
• Отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции.
• Неосложненное течение послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении.
• Состоятельность рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований).
• Локализация плаценты вне рубца на матке.
• Наличие условий для экстренного родоразрешения путём кесарева сечения (высококвалифицированный медицинский персонал, возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин после принятия решения об операци- отсутствие абсолютных показаний к кесареву сечению.
• Желание женщины.

Вопрос о методе родоразрешения обязательно согласован с беременной. Акушер подробно объясняет ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и родов через естественные родовые пути. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причём, при их спонтанном начале.

Роды при наличии рубца на матке, как правило, протекают по стандартному механизму, характерному для первородящих или повторнородящих. В процессе родов производится непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, роды ведутся с клинической оценкой характера родовой деятельности и состояния рубца на матке. Роды проходят при развёрнутой операционной, с подключённой инфузионной системой. Кроме клинической (пальпация) оценки состояния рубца на матке в процессе самопроизвольных родов используется УЗИ, с помощью которого кроме оценки состояния рубца на матке в I периоде родов уточняют вид и позицию плода, расположение головки плода по отношению к плоскостям малого таза роженицы.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводится  по общепринятым правилам, с применением эпидуральной аналгезии. Метод анестезиологического пособия в родах зависит от характера экстрагенитальной или другой акушерской патологии.
Рубец на матке после кесарева сечения не считают противопоказанием к использованию в родах других акушерских и анестезиологических пособий, таких, как родовозбуждение или родостимуляция. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся гипоксии плода родоразрешение необходимо ускорить путём рассечения промежности.
После родов проводится контрольное ручное обследование стенок послеродовой матки.

Показания к кесареву сечению при наличии рубца на матке после кесарева сечения:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.
• Несостоятельный рубец на матке по клиническим и ультразвуковым признакам.
• Предлежание плаценты.
• Два и более рубцов на матке после кесаревых сечений.
• Категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Наиболее грозное осложнение в родах — разрыв матки по рубцу. При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке следует отдавать предпочтение гипердиагностике разрыва матки, нежели недооценке столь серьёзного осложнения. Крайне сложной считают оценку первых симптомов начавшегося разрыва матки по рубцу. Диагностику разрыва матки проводят с учётом клинической картины: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, тахикардия, локальная болезненность, кровяные выделения из половых путей, шок и др. Признаки ухудшения состояния плода, ослабление сократительной деятельности матки могут быть симптомами начинающегося разрыва, причём нередко первыми. Неоценимое значение в родах имеют дополнительные методы диагностики (УЗИ, тококардиография).

Различают полный разрыв и неполный разрыв матки (расслоение, «расползание» рубца), когда брюшина остается интактной. Тактика при разрыве матки состоит в экстренном проведении кесарева сечения. Объём оперативного вмешательства зависит от обширности травмы. При разрыве матки в области рубца после извлечения плода рубец иссекают и зашивают матку. При последующей беременности показано оперативное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению в родах расширяют при отрицательной динамике состояния плода, появлении клинических признаков угрожающего разрыва матки, отсутствии условий для бережного самопроизвольного завершения родов.

Ведение родов у женщин с рубцом на матке в родильном доме №15:

Как известно, каждая последующая операция ухудшает прогноз и увеличивает количество осложнений. Как у нас в стране, так и за рубежом, доказано, что у 50–80% беременных с оперированной маткой не только возможны, но и предпочтительны роды через естественные родовые пути. Риск при повторном кесаревом сечении, особенно для матери, выше, чем риск при самопроизвольных родах.

Учитывая это, врачами родильного дома №15 предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. Таким образом, сегодня классическое выражение E.Gradin (1916): "одно кесарево сечение - всегда кесарево сечение" стала постепенно опровергаться.

Так, в родильном доме №15 в 2011 году роды через естественные родовые пути проведены у 39 пациенток, перенесших в прошлом операцию кесарева сечения. А с января по июнь 2012 года проведено уже 90 родов у пациенток с рубцом на матке после операции кесарево сечение. В каждом конкретном случае решение принималось индивидуально, учитывая все показания и противопоказания к консервативному ведению родов. С целью диагностики состояния рубца каждой пациентке было проведено УЗИ области нижнего маточного сегмента; роды велись под тщательным мониторным наблюдением за состоянием матери и плода, с целью обезболивания применялась эпидуральная анальгезия. Все роды закончились рождением здоровых детей.